A 31ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo proferiu decisão paradigmática em 26 de julho de 2026 que reafirma o direito de beneficiários de planos de saúde a exigir judicialmente a cobertura de medicamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que preenchidos requisitos técnico-jurídicos específicos. O caso (Processo 4067333-81.2026.8.26.0100) envolvia uma beneficiária de 71 anos diagnosticada com comprometimento cognitivo leve amnéstico, que necessitava de tratamento com donanemabe (Kisunla), fármaco inovador para Alzheimer em estágio inicial.
A operadora do plano negava cobertura alegando que o medicamento não constava do rol taxativo da ANS — instrumento que lista todos os tratamentos obrigatoriamente cobertos. A juíza Gisele Valle Monteiro da Rocha, ao conceder tutela de urgência, reconheceu jurisprudência consolidada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), particularmente a ADIn 7.265, que estabelece que o rol da ANS funciona como parâmetro vinculante, mas não como óbice intransponível quando reunidos os requisitos técnicos adequados: prescrição médica fundamentada por especialista, registro na Anvisa, e respaldo científico comprovado.
A sentença ressaltou também a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que protege o consumidor contra cláusulas abusivas e negativas desarrazoadas. Embora os contratos de plano de saúde envolvam partes de poder econômico desigual, o CDC impõe limites à liberdade contratual quando a recusa coloca em risco a vida ou saúde do beneficiário. O contrato de plano de saúde não se reduz a um simples acordo comercial; envolve função social relacionada ao direito fundamental à saúde. Qualquer pessoa que se vê diante de uma negativa injustificada pode contar com orientação especializada — advogados especializados em direitos do consumidor avaliam se a negativa do plano viola direitos fundamentais.
A juíza determinou à operadora que autorizasse e custeasse integralmente o tratamento com o medicamento indicado, bem como toda infraestrutura necessária (monitoramento, exames complementares, consultas de acompanhamento) enquanto houvesse indicação médica válida. O não cumprimento em cinco dias úteis implicaria bloqueio judicial de valores.
Essa decisão reflete uma tendência consolidada nas cortes brasileiras: a juridicização dos critérios de cobertura de saúde suplementar. Não basta afirmar que um medicamento está fora do rol — é necessário demonstrar que ele não é adequado, seguro ou eficaz. Quando a prescrição é respaldada por médico qualificado, quando o fármaco é registrado na Anvisa, e quando existe acúmulo de evidências científicas favoráveis, a operadora encontra dificuldade em sustentar a negativa. Os impactos práticos dessa jurisprudência são significativos: para beneficiários, aumenta acesso a tratamentos inovadores, ainda que mediante processo judicial; para operadoras, impõe maior custo com medicações de alta complexidade.
A decisão também sinaliza que a simples alegação de “medicamento não listado” não constitui motivo legítimo para negativa de cobertura. A operadora é obrigada a avaliar a pertinência médica e científica de cada solicitação, em diálogo com beneficiário e médico, sob pena de incorrência em abuso de direito. Escolher um advogado com experiência em direito da saúde é decisão fundamental para quem enfrenta negativas de cobertura, especialmente em casos de medicamentos inovadores cuja necessidade é tecnicamente comprovada.
A doutrina jurídica e as cortes superiores têm progressivamente reconhecido que a saúde suplementar integra sistema de proteção social, ainda que privado. Essa perspectiva transforma a relação entre operadora e beneficiário, deixando de ser meramente patrimonial para incluir dimensão obrigacional de tutela de direitos fundamentais. O beneficiário não é apenas consumidor, mas também agente vulnerável que merece proteção reforçada quando sua sobrevivência ou qualidade de vida está em jogo.
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Fonte consultada: www.migalhas.com.br
