Decisão recente da juíza Gisele Valle Monteiro da Rocha, no Rio de Janeiro, condenou operadora de plano de saúde ao custeio integral do medicamento Kisunla (donanemabe), indicado para tratamento de Alzheimer em estágio inicial. A determinação judicial desafia argumentação historicamente utilizada por operadoras: a mera ausência de medicamento no rol de procedimentos autorizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esta sentença consolida jurisprudência do STF (Supremo Tribunal Federal) e marca inflexão significativa na interpretação contratual de planos de saúde no Brasil.
Contexto clínico e comercial: O Kisunla (donanemabe) é anticorpo monoclonal recentemente aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para pacientes com comprometimento cognitivo leve ou demência leve causada pela doença de Alzheimer em fase inicial. Trata-se de terapia de custo elevado, na faixa de R$ 20 mil mensais. A operadora de plano de saúde negou cobertura com fundamentação simples: “o medicamento não consta nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.” Sob perspectiva comercial, a negativa repousa em modelo conhecido: rol taxativo (fechado), autorizado pela lei de planos de saúde (Lei 9.656/1998) e regulamentado pela ANS. Historicamente, operadoras argumentavam que, se o rol não inclui determinada terapia, nenhuma obrigação contratual existe.
A sentença, porém, rejeita essa lógica com rigor jurídico. A juíza fundamenta-se inicialmente na ADIn 7.265, julgada pelo STF em 2024, que estabeleceu marco interpretativo claro: embora o rol da ANS seja em regra taxativo (ou seja, fechado apenas aos procedimentos ali listados), é possível que a Justiça determine cobertura de tratamentos não-previstos quando atendidos requisitos técnicos e jurídicos bem definidos. Os requisitos são: (1) prescrição médica circunstanciada; (2) registro do medicamento na Anvisa (comprovando segurança e eficácia); (3) respaldo científico sólido para a indicação terapêutica; (4) demonstração de urgência ou impossibilidade de espera pela revisão do rol.
No caso em questão, todos os requisitos foram atendidos. Havia prescrição de especialista em neurologia, o Kisunla era registrado na Anvisa desde 2025, a literatura científica comprovava benefício em retardar progressão cognitiva em Alzheimer inicial, e a própria natureza neurodegenerativa da doença impôs urgência—retardos na terapia significam perda irreversível de função cognitiva. A operadora não apresentou contestação técnica viável; sua defesa residia apenas na invocação do rol, o que a sentença considerou “mera argumentação comercial despida de fundamento jurídico.”
A magistrada também invocou Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente artigo 51, que declara nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Sustentou que negar cobertura de medicamento registrado na Anvisa e indicado por médico, com base exclusiva em ausência do rol, configura “desvantagem exagerada” vedada pelo código. O plano de saúde, por natureza de seu objeto contratual, assume o dever de custear saúde; transferir integralmente esse dever para o consumidor mediante negação em bloco viola a essência da avença e frustra a confiança legítima do contratante.
Ponto igualmente relevante: a sentença invocou função social do contrato, princípio constitucional (artigos 1º, III e 170, caput da CF/88) que permeia nova interpretação contratual brasileira. Um contrato de seguro de saúde não é mero instrumento comercial; é instrumento de proteção à vida e dignidade. Quando a doença progride de modo irreversível enquanto a operadora aguarda eventual revisão futura do rol, há violação da função social e da dignidade do contrato. O juiz não está, aqui, criando direitos novos; está, isto sim, reinterpretando contrato existente à luz de princípios constitucionais já consolidados.
A decisão repousa também em jurisprudência consolidada do STJ, que há anos reconhece que plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento considerado essencial à vida, sob pena de violação ao direito à vida (artigo 5º, caput da Constituição). O que esta sentença agrega é precisão: não se trata de negar ao rol qualquer relevância—o rol continua sendo referencial importante—mas de subordiná-lo a critérios superiores de vida e dignidade quando medicamentos registrados e cientificamente respaldados forem envolvidos.
As implicações para operadoras de plano de saúde são de largo alcance. A decisão não ordena destruição do modelo de rol; ordena, isto sim, sua reinterpretação funcional. Operadoras precisarão: (a) acompanhar solicitações judiciais de medicamentos não-previstos; (b) manter análise técnica acurada de novas terapias registradas na Anvisa; (c) preparar argumentações jurídicas robustas (não apenas comerciais) para recusa de coberturas; (d) possibilidade de negociação prévia com contratantes sobre inclusão acelerada de medicamentos emergentes no rol interno. Espera-se que, em médio prazo, operadoras atualizem seus processos para incorporar novas terapias de forma mais célere, reduzindo litígios.
Para beneficiários de planos de saúde, a sentença abre caminho seguro. Consumidores que enfrentarem negativas de cobertura em situações clínicas urgentes dispõem agora de jurisprudência sólida para fundamentar demanda judicial. O simples argumento “consta no rol” não mais encerra discussão. Especialistas em direito de saúde e consumidor podem orientar estratégias de cobrança junto a operadoras, frequentemente conseguindo acordo sem necessidade de litigância.
Cabe notar que a sentença não isenta operadoras de sustentabilidade financeira. Não autoriza juiz a ordenar cobertura de qualquer medicamento experimental ou de custo absolutamente proibitivo sem respaldo científico. O crivo permanece rigoroso: Anvisa + evidência científica + urgência. Esses filtros evitam captura da decisão por demandas infundadas. Porém, quando medicamento passa nesses filtros e operadora o nega por mero formalismo do rol, exposição passiva da empresa é significativa.
A progressão degenerativa de doenças neurológicas como Alzheimer merecia destaque especial na sentença. Diferentemente de patologias crônicas que se estabilizam, doenças neurodegenerativas deterioram inexoravelmente. Cada semana de atraso em terapia potencialmente modificadora de doença resulta em perda cognitiva irreversível. Por isso, a urgência não é mera ficção jurídica; é realidade clínica. A magistrada salientou que operadora que nega cobertura de Kisunla (ou similar) em paciente com Alzheimer inicial assume responsabilidade ética e legal pela progressão mais acelerada da demência enquanto aguarda eventual revisão futura do rol. Essa fundamentação pode exportar-se a outras condições neurodegenerativas (Parkinson, ELA) e progressivas, ampliando o precedente.
Historicamente, Brasil implementou modelo de rol taxativo para operadoras privadas, diferentemente de modelos europeus de “cobertura ampla com exceções justificadas.” A escolha de profissional especializado em saúde suplementar é crucial para navegar esse novo ambiente jurisprudencial. Operadoras continuam viáveis sob modelo de rol, mas subordinado agora a realidade constitucional de vida digna e direitos fundamentais.
Em síntese: a sentença consolida entendimento de que ausência de medicamento no rol da ANS não é razão suficiente para negativa de cobertura quando: (a) medicamento registrado na Anvisa; (b) prescrição médica embasada; (c) evidência científica que sustenta uso; (d) urgência clínica. Esta fórmula jurídica ganha cada vez mais adeptos no judiciário estadual e federal, representando consolidação de direito à vida e à saúde como direitos fundamentais que transcendem formalismo contratual mercantil. Operadoras que anteciparem essa realidade e acelerarem incorporação de novas terapias ao rol terão vantagem competitiva em satisfação do cliente e redução de litigância.
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Fonte consultada: www.migalhas.com.br
